Här är en bild från när gasbusstankarna skulle sprängas i Västervik.
Foto: Arkivbild
Tre av Kalmar länstrafiks minibussar, som kördes på gas, exploderade under ett års tid. KLT gav revisionsbyrån KPMG i uppdrag att genomföra en granskning av den trafikupphandling som låg till grund för beställningen av de 50 biogasfordonen som togs ur bruk 2024 samt åtgärder kopplade till biogasincidenterna i länet.
Utredaren KPMG har gått igenom mejlkonversationer, mötesanteckningar och avtal. Man har även gjort intervjuer med inblandade för att ta reda på om upphandlingsprocessen följde lagen och de interna riktlinjerna samt om beslut är korrekt dokumenterade och om någon ordentlig riskhantering genomfördes.
Under upphandlingen av de ombyggda bussarna 2018 och 2019 skedde riskanalyser. Men inga av de risker som identifierades då handlade om säkerhet eller risker kring ombyggnationen av bussar med lättare komposittankar. Intervjuer har visat att kunskapen om riskerna var låg inom organisationen.
Missade varningsflaggor
KPMG anser att KLT inte haft en tillräcklig dialog med trafikföretagen om hur de nya minibussarna fungerat efter att de ombyggda fordonen tagits i trafik. Det framgår också att det saknades tillräckliga kunskaper om ombyggnation av biogasfordon till komposittank inför upphandlingen.
I intervjuerna framgår också att det framkom felaktigheter i konstruktionen av de ombyggda Fiat Ducato-bussarna. Man visste enligt utredningen att det inte fanns något krav på ombesiktning av bussarna efter att de byggts om.
Om KLT hade krävt intyg från trafikföretagen på att ombyggnationen skett på ett fackmannamässigt sätt, vilket inte är ett krav, skulle man ha insett riskerna tydligare och det hade också kunnat bli en "varningsflagg" som fått KLT att ompröva sina beslut kring att ha minibussarna i trafik, enligt utredningen.
Utredarna konstaterar också att Kalmar länstrafik varit inkonsekvent gällande sitt eget ansvar för trafiksäkerheten.
"I intervjuer med medarbetare från regionens förvaltning samt från KLT framgår en bild av att allt ansvar för säkerheten är trafikföretagens, vilket kan tolkas som att regionens ansvar för kollektivtrafiken har avtalats bort i samband med upphandlingen", skriver man i utredningen.
Detta alltså samtidigt som KLT beslutat om att stoppa trafiken efter explosionerna och även leda utredningarna.
"Ansvaret i båda fallen borde i så fall ligga på trafikföretagen", skriver man.
Bättre hantering senare
I utredningen konstaterar KPMG att hanteringen efter den andra och tredje gasbussexplosionen var mer effektiv och utförlig än vid den första incidenten.
Efter den tredje incidenten framgick det att flera av gastankarna inte var tomma och inte hade tömts på korrekt sätt. Efter detta togs också beslut om att förstöra gastankarna.
"Efter den andra och tredje incidenten framgår uppfattningen om att det blev en ökad kommunikation till medarbetare, att fler representanter från verksamheten deltog i möten som avsåg hanteringen av incidenterna samt den fortsatta driften av verksamheten. I intervju framhålls att den andra och tredje incidenten hanterades mer robust och att detta speglades i KLT:s kommunikation internt samt i de åtgärder som kom att vidtas för att säkra den fortsatta driften av trafiken", skriver KPMG.
Så lyder rekommendationerna
Enligt utredningen har själva upphandlingen i allt väsentligt följt den fastställda upphandlingsprocessen och de lagar som styr området. Den samlade bedömningen är också att KLT delvis säkerställt den efterföljande hanteringen av incididenterna.
Rekommendationerna från KMPG som rör upphandlingsprocessen är att säkerställa att regionens ansvar för kollektivtrafiken tydliggjorts internt, att ansvarsfördelningen mellan KLT och trafikföretagen tydliggjorts och att ställda villkor i upphandlingen anpassats utifrån respektive parts ansvar.
KLT ska också begära in intyg från trafikföretagen för ökad försäkran om att fordon som körs i trafik är säkra och uppfyller gällande riktlinjer och krav. Man ska också säkerställa en effektiv riskhantering och ha särskilt fokus på säkerhetsfrågor.
Vad gäller incidenthanteringen är rekommendationen att det bör säkerställas att väsentliga risker och konsekvenser har värderats samt att överväganden och ställningstaganden har dokumenterats, särskilt i just säkerhetsfrågor. KLT ska också säkerställa att riskhanteringen är intregerad i regionens ledningssystem, så att riskhantering ingår som en naturlig del i styrning och uppföljning på alla nivåer. Ersättningsnivåer i avtal för extraordinära händelser bör förtydligas och kontinuitetsplaner för alla verksamheter med samhällsviktiga funktioner bör fastställas och en rutin bör införas där det övas regelbundet med ledning och medarbetare.
– Rapporten är viktig ur utvecklingssynpunkt för Kalmar länstrafik. Vi tar till oss rekommendationerna som anges i rapporten för att säkerställa ännu bättre upphandlingar i framtiden samt i vårt fortsatta kontinuitet- och säkerhetsarbete, säger Mattias Ask, trafikdirektör på Kalmar länstrafik, i ett pressmeddelande.